Comité de Entidades Representantes de Personas con Discapacidad de la Comunidad Valenciana

Imagen decorativa de cabecera
Teléfono
 963 168 054 - 618 253 728  
Correo Electrónico
info@cermicv.org
 
 
 

Noticias

 
 
 
 
INSCRIPCIÓN JORNADA SEXUALIDAD FUNCIONAL 12 DE DICIEMBRE 2016

12/12/2016

INSCRIPCIÓN

La inscripción deberá remitirse por correo electrónico.
Las inscripciones serán confirmadas.

JORNADA
12 DE DICIEMBRE 2.016
SEXUALIDAD FUNCIONAL


DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos:
DNI: e-mail:
Teléfono fijo: Teléfono móvil:
Entidad:
(caso de ser estudiante indicar)
Por favor, marque con una X:


Discapacidad Motórica SI NO

Usuario de silla de ruedas SI NO

Dificultades de desplazamiento SI NO

Discapacidad visual SI NO

Acompañamiento SI NO

Discapacidad auditiva SI NO


INDICAR SI NECESITA ALGÚN SERVICIO ESPECIAL:










ACOMPAÑANTE


Acompañante necesario: SI NO

EN CASO AFIRMATIVO:

Nombre y apellidos.
DNI:


REMITIR POR CORREO ELECTRÓNICO: cermi.cvalenciana@cermi.es





D./ Dña. __________________, mayor de edad, con DNI___________ y domicilio y domicilio en ______, C/ _________________ mediante el presente documento cedo de forma gratuita a CERMI CV, los derechos de explotación, por cualquier medio, de las fotografías o parte de las mismas, en las que aparecemos como modelo, sin limitación temporal o territorial alguna.
La citada explotación se llevará a cabo, en todo caso, dentro del respeto a mis derechos regulados en la Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de Protección Civil al Derecho al Honor, a la Intimidad Personal y Familiar y a la Propia Imagen, y siempre respetando el honor y la intimidad de la persona.

En Valencia, a ___ de ________ de 2016


FIRMA: ____________________

 
 
 
 
 
 
Copyright © Comité de Entidades Representantes de Personas con Discapacidad de la Comunidad Valenciana (CERMI CV), 2009.
C/ Gran Vía Ramón y Cajal, 13 - 46007 - Valencia
Tlf: 963 168 054 - 618 253 728 - Fax: 963 168 318 - e-mail: info@cermicv.org
Validar XHTML 1.1 Validar CSS